军事整形外科在战伤救治中的作用

　　介绍

　　军事整形手术的范围和提供救护的地点总是随着重大冲突变化而调整。为了更好地了解整形外科医生能在未来冲突中发挥的作用，对军事整形外科相关研究进行了回顾，以描述整形外科医生在最近军事行动中的贡献。

　　材料和方法

　　采用范围界定的研究设计，根据定义的搜索标准，搜索电子数据库，确定了自2001年9月1日以来发表的与军事整形外科相关的文章。接下来，根据预先确定的纳入/排除标准对所有摘要进行了筛选。最后，回顾了剩余文章全文，以全面了解军事整形外科所需要的救护性质和操作水平。

　　结果

　　最终样本包括55项研究，其中大部分研究在2005年至2019年间来源于美国（54.5%），为回顾性队列研究（81.8%）或病例系列研究（10.9%）。护理范围包括重大上肢/下肢损伤的处理（40%）、一般重建和伤口护理（36.4%）和颅面外科（16.4%）。显微外科重建是40.0%已发表文章的主要焦点。当指定时，大多数护理在Role 3（25.5%）或Role 4/5设施（62.8%）中出现，临时救治措施在Role 3中更常见，同时在Role 4/5中进行重建治疗。从中吸取的一些经验教训在整容手术领域具有普遍性。

　　结论

　　整形外科医生在伤员管理中发挥着关键作用，特别是在复杂的肢体重建、颅面创伤和伤口管理这些专业方面。未来应该努力建立在军队整形外科医生中维持这些重要专业技能的机制。

　　介绍

　　美国军方对整形外科医生的认识随着每次重大军事冲突而不断变化。在美国南北战争中，外科医生通常在伤员受伤数月后，在战场后撤的固定医院中协助处理从疤痕处理到阴茎重建的各种病例。在第一次世界大战和第二次世界大战期间，整形外科医生在颅面部和手部手术方面取得了巨大的进步，可以在伤员受伤点附近提供了救治，随后再后送至专门的医疗中心进行护理。在韩国和越南，快速伤员后送和改进创伤救治的机制意味着伤员在面临更大、更复杂的创伤也能存活下来，这给整形外科医生的手术重建带来了新的挑战。战伤救护和整形外科适应这一不断演变的过程需要经常重新审视“军事整形外科医生”的含义。

　　为此，国防部在军事卫生系统内开展了一项广泛的计划，以确定和定义军事人员面对当前和未来军事行动所必需的技能。例如，专家小组已经定义了创伤以及整形外科医生在护理受伤军人方面所需的“知识、技能和能力”（KSA）。这些努力将用于后续临床实践任务和定期测试，以确保军事人员做好准备。同样，专家小组将召开会议，确定军事整形外科医生在当前和未来冲突中护理受伤军人所需的KSA。

　　尽管如此，在2001年9.11事件后的大规模军事行动中，发表的关于整容手术的研究很少。随着美国军方对未来军事冲突的关注，过去的经验教训对于梳理当前政策中整形外科医生在战伤救护中的贡献和作用非常重要。因此，我们对与整形外科医生在最近冲突中的贡献相关的研究进行了范围界定审查，以描述整形外科医生是如何发挥作用的，如何提供的临床护理，以及从中吸取的经验教训。

　　方法

　　根据PRISMAScR关于开展和报告此类研究的指南进行了范围界定审查。范围界定审查旨在根据给定领域的性质、特征和数量来全面了解现有文献。范围界定审查与系统审查类似，因为有一个确定的算法，用于识别具有特定纳入和排除标准的相关文章。然而，与系统性综述不同，范围界定审查并不询问具体问题，而是试图了解某一特定领域现有文献的范围。我们应当了解适用的文献并应用到军事整形外科实践中，以照顾受伤伤员并规范部署和驻军设置。具体目标包括提供护理的操作水平、提供护理的程度，以及常见的“经验教训”。

　　数据来源

　　对PubMed进行了搜索，包括PubMed搜索引擎、MEDLINE、相关生命科学期刊和在线图书，识别2001年9月1日至2019年12月31日期间以英语发表的文章。选择这些日期是为了将重点放在9.11后的军事行动上，从最近一段时期的大量伤员救治中吸取的经验教训，该系统与今天的军事医疗系统相似，但并不相同。此外，将重点放在这一时期，可以获得长期的经验教训和关于这一时期出现的创新技术相关的出版物。搜索中使用了以下关键术语：“整形手术”或“重建手术”和“战争”或“伊拉克自由行动”或“持久自由行动”或“全球反恐战争”或“伊拉克”或“阿富汗。”最后一次搜索是在2020年1月12日进行的。

　　文章来源的选择

　　采用两步流程，在纳入研究前根据搜索标准筛选了引文（N=241）。第一步，两名评审员根据纳入标准对摘要部分进行排除筛选：去掉仅发表摘要、英语以外的语言。接下来，整理剩余的摘要，删除重复文章（N=82）。第二步，获得并审查了这些文章的全文。在第二次审查期间，两名审查员对全文文章进行了筛选，以确定是否符合纳入标准以及是否适用于研究。剩余的全文文章用于最终分析研究（N=55；见图1）。

　　图1

　　数据制图过程

　　为了使全文审查期间收集的数据标准化，研究团队开发了一种标准数据图表工具，确定要记录的相关信息。然后，两位作者使用这个预先指定的工具独立地审阅了每一篇文章全文。最后，在文章回顾之后，作者比较了内部一致性的结果。如果评审员之间对所收集信息的性质存在分歧，则对全文文章进行集体重新评估，解决分歧。如果第二次检查后无法完成，则整个研究团队都参与进来研究讨论达成共识。

　　数据选择

　　对于每一篇文章，都记录有关期刊、研究和内容的信息。期刊信息包括来源国、期刊名称和出版年份。研究信息包括进行的研究类型（即前瞻性队列、病例系列等）。记录的研究内容包括与报告护理的受伤点最近的级别（北约角色I-V）、描述的整形外科临床领域（普通整形外科，手部包括上肢、下肢、颅面、显微外科）以及其他“经验教训”或结论。

　　结果汇总

　　纳入研究的汇总统计数据以频率（N）和百分比（%）表示。使用相同的描述性统计数据，总结了描述每个救治阶梯论文的频率和百分比总的来说，医疗后送链中有五个救治阶梯（Role），Role 1离受伤点最近，Role 5离受伤点最远。Role 1指作战单位固有的医疗支持，包括急救、应急救生设施和有限伤员呼叫。Role 2建立在这一基础上，可以提供集中的紧急救护，并可能能够容纳患者长达72小时治疗。当患者无法后送时，可通过前沿手术团队进行紧急手术来增强这一能力。Role 3是一个战斗支援医院，拥有完整的外科、住院和危重病护理支持，并具有容纳能力（如伊拉克的巴拉德空军战区医院等）。最后，Role 4和Role 5分别是位于美国境外或境内的三级医院（如德国Landsthul地区医疗中心或美国Walter Reed国家军事医疗中心等）。接下来，总结了整容手术实践的广度，作为本文的重点。最后，采用叙述性方法，整理了整形外科各个领域在每个护理角色中的经验教训。最终的数据库使用Microsoft Excel进行管理。这项研究被认为不受Wright Patterson医学中心的IRB审查。

　　结果

　　最终样本包括55项研究。其实以11-65岁最常见，这项研究源于美国（54.5%）、英国（10.9%）、法国（7.3%）和以色列（7.3%）。纳入的研究具有普遍的回顾性，大多数是回顾性队列研究（81.8%）或病例报告/系列（10.9%）。最早的纳入研究发表于2005年，最近一次发表于2019年（见表一）。表二总结了最相关的研究，而附录1总结了具有关键发现的最终文章的完整列表。

　　表一 范围审查的文章分类

　　表二 按范围对文章分类

　　提供的救治的阶梯情况

　　没有关于在Role 1开展整形手术的报告。只有一份关于Role 2设施的报告。然而，在本报告中，作者结合了Role 2和Role 3的救治，强调了手部或下肢开放性骨折的局部或末端，主要针对无法后送的当地人群。有14篇文章（25.5%）描述了Role 3设施的整形外科救护，其余34篇文章（62.8%）描述了Role 4/5设施的救护。

　　提供的救护的范围

　　大多数文章（40.0%）描述了严重肢体损伤救护的各个方面，包括手部、上肢和下肢。其次是普通整形外科和伤口护理（36.4%），其次是颅面外科（16.4%）。最后，显微外科重建是40.0%已发表文章的主要焦点（见表三）。

　　表三 整形外科作为护理角色的贡献

　　经验教训

　　所有文章都有共同的主题为整形外科。这包括认识到大多数伤害都与爆炸或高速导弹有关，由此造成了广泛的创口。此外，由此产生的伤口受到自然环境因素（如土壤及其相关细菌）的污染。在Role 3设施中获得的经验教训包括尽早启用广谱抗生素；向所有伤员提供抗破伤风治疗；实现出血控制；初期广泛清创，大量冲洗；清除所有外伤性纹身/异物；每48小时再清创一次；以及在可能的情况下应用负压伤口疗法。这些原则在Roles 4/5设施重新评估，直到可以进行全面治疗（见表三）。

　　表三总结了特定领域的“经验教训”或建议，但这些建议因后送的情况以及时间会发生变化。例如，严重创伤的当地居民可能无法将其转移到完整的医院系统。因此，当地人群更经常在Role 3设施进行战区内或显微外科软组织伤口重建或复杂腹壁修复。这需要具备适当技能的外科医生在有足够资源和容纳能力的设施中进行。相反，美军或联军将在战场内保持稳定、迅速后送，可在Role 4/5设施中进行最终治疗。

　　讨论

　　整形外科医生在治疗伤员方面发挥重要作用，特别是在复杂的重建方面。战斗支援医院，或Role 3，作为这项救治工作开始的最前沿。在Role 3设施中，整形外科医生协助伤口管理，充当助手，跨耳鼻喉科、手外科和矫形外科等专业开展工作，并为当地居民提供修复重建。更重要的是，整形外科医生的独特角色在Role4、5能发挥独特作用。在这些设施中，整形外科医生可以进一步为后续的最终治疗做好准备，并开始复杂的颅盖、头颈部和四肢重建工作。在这些医疗机构中，维持显微外科重建专业技能至关重要，在所有领域也都同样至关重要。

　　过去20年来，军队整形外科医生对战伤救治的贡献有助于为确定他们最需要哪些KSA信息。由于整形外科的范围跨越多个专业，部署到Role 3设施使整形外科医生能够充当头颈部和整形外科团队的助手，同时也为当地居民提供人道主义护理。整形外科的广度也意味着没有一个整形外科医生可以在每一个领域都有专业知识。因此，从其他医院调动具备专业知识的整形外科医生，用以支持Role 4/5设施，有助于填补医生缺口。由于KSA是为这些场所的实践而开发的，内容应侧重于一般伤口护理的广泛重建知识，以及颅面、下肢、手和软组织（包括显微外科）的重建方面。

　　军队卫生系统需要发展集中的临床实践和继续医学教育（CME）活动，帮助整形外科医生继续保持全面重建方面的专业知识。在临床实践中，整形外科医生分配到军事治疗设施（MTF）的工作量通常较低，导致缺乏外科治疗的所需要的实践经验。为了更好地使实践与战备医疗需求保持一致，需要通过培训协议（TAA）、非执勤状态就业（ODE）或与地方机构合作，在MTF之外提供定期的培训。例如，整形外科医生在MTF内的实践是低容量的，主要包括低视力病例（即乳房缩小术、胰腺切除术等）。通过TAA与当地癌症中心和创伤中心以任务为中心的ODE的合作，能够将年治疗量增加30%，使重建病例组合翻一番。对于CME活动，与现有的国家协会合作，类似于普通/创伤外科通过Excelsior协会与美国外科医生学会的关系，可以提供许多益处。这些益处包括建立一个稳定的、可访问机构，以容纳所吸取的经验教训，开发与CME相关的虚拟活动，并对这些活动进行认证，以满足民用和军事要求。此外，它还可以作为拥有宝贵经验的现役和现役军事整形外科医生的联络点。

　　除了MTF和当地社区之外，军事卫生系统还应继续利用其他部署的经验来维持基本的专业技能。可通过人道主义和公民援助（HCA）全球外科手术活动（DoD2205.02），在严峻的环境中为不同人群提供重建护理。HCA活动是一个重要的外交工具，加强了全球卫生联系。这些活动为整形外科医生提供了一个实施严格的手术的独特机会。因为是为当地国民部署的，手术情况和患者需求与HCA活动相似。另一个是通过空军访问外科医生（空军指令44-102）的计划，整形外科医生向美国大陆以外无法定期获得整形外科服务的基地提供服务。这些任务提供了更大的病例数量、更详细的手术规划、增强了任务团队凝聚力，同时培养了非常重要的领导技能。

　　尽管这些方法侧重于维持以往冲突中所需的技能，但本范围界定审查还确定了创新领域，这些领域对未来冲突的重建护理非常重要。例如，用自己的组织重建大伤口通常被认为是重建手术的黄金标准。再生医学技术正在帮助支持这一努力，即使是在具有挑战性的环境情况下。Valerio等人描述了各种真皮基质、神经导管和脂肪或骨移植技术的整合，以增强组织重建。然而，有时伤口太大，无法使用自体组织重建，就像研究期间遇到的许多颅骨缺损一样。这使得基于三维计算机断层成像的定制义肢植入物的广泛使用。三维打印定制植入物在未来重建战争创伤的前景值得继续调查。有些伤口无法重建，尤其是四肢，可能导致截肢。整形外科领域采用了新的外科技术，通过骨整合更好地安装肢体假体，治疗神经瘤相关疼痛，并通过靶向肌肉再神经化改善肌电假体控制。随着重建技术的不断发展，军队卫生系统必须保持一支能够进行复杂重建护理的整形外科医生队伍，并为他们配备最新的仪器，以便在未来护理受伤的战士。

　　这篇文章应该在几个限制的背景下看待。首先，可能存在固有的发表偏见，因为Role 4/5中的外科医生有更多的时间和基础设施来发表患者救护经验。此外，由于手术复杂性更高，期刊编辑可能对Role 4/5设施中提供的护理更感兴趣。其次，出现的频率与军事整形外科医生在每个领域花费的时间百分比不相关。与先前的限制类似，发表偏倚可能倾向于独特、复杂的护理，而不是更常见但同样重要的程序，如清创、伤口护理或植皮。最后，程序清单不是确定的。整形外科的其他领域，如复杂的腹壁修复，可能因为没有发表或发表在其他外科专业相关的文章而未被确定。

　　结论

　　整形外科医生为伤员救护做出了重大贡献。这种救护通常从战斗支援医院开始，初期是伤口稳定，而后在Role4、5的救治机构中进行的显微外科组织转移并进行的最终重建。